BORANG PERMOHONAN
AGIHAN PELAJAR PENGAJIAN PONDOK
NEGERI KEDAH

  :: PENGENALAN ::
1.   Agihan ini disediakan kepada rakyat negeri Kedah yang sedang mengikuti pengajian pondok secara sepenuh masa di pusat-pusat pengajian pondok di Negeri Kedah.
 
  :: MAKLUMAT AGIHAN  ::
Jenis Agihan * 2740 : AGIHAN PELAJAR PENGAJIAN PONDOK NEGERI KEDAH (2740)
  :: SYARAT KELAYAKAN  ::
1.   Pelajar sedang menetap atau bermastautin di Negeri Kedah sekurang-kurangnya 2 tahun.
2.   Pelajar Berumur antara 13 hingga 25 tahun pada tahun 2022.
3.   Pelajar sedang menuntut pengajian di Pondok secara sepenuh masa sekurang-kurangnya 1 tahun.
4.   Tempat Pengajian (Pondok) berdaftar dengan Jabatan Agama Islam Negeri Kedah.
  :: PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN  ::
1.   Isikan setiap butiran dengan LENGKAP DAN JELAS. (Sila Rujuk Manual Pengguna)
2.   Muat naik (upload) dokumen lampiran pada ruangan yang disediakan.
3.   Dokumen yang perlu disertakan bersama permohonan:
 

- Salinan Kad Pengenalan Pemohon (pelajar)
- Salinan Kad Pengenalan Waris
- Borang Pengesahan Status Pengajian oleh Pusat Pengajian
- (Boleh dimuat Turun melalui : Borang Pengesahan Status Pengajian)
- Salinan Sijil Pendaftaran Pondok dibawah Jabatan Agama Islam Negeri Kedah atau JAKIM ( https://simpeni.islam.gov.my/)
- Salinan Akaun Bank Pemohon

4.   LZNK berhak menolak permohonan sekiranya permohonan tidak diisi dengan lengkap dan jelas mengikut prosedur yang ditetapkan
  :: DAERAH PERMOHONAN (Sila Pilih Mengikut Daerah Pemohon Tinggal Semasa)  ::
Daerah Pemohon **
Kariah Masjid * ** Contoh: Masjid Nurul Ihsan, Langgar
Poskod Alamat Tempat Tinggal *
  :: MAKLUMAT PELAJAR ::
** Sila pastikan butiran diri anda adalah tepat bagi mengelakkan kesilapan dalam proses permohonan.
Nombor Kad Pengenalan * ** No Kad Pengenalan , cth: 831112111111 (Tanpa sengkang) 
Nama *
Tarikh Lahir *
Umur * ** pada tahun 2022
Negeri Kelahiran *
Alamat

 

Poskod & Bandar

*


 
Negeri *
No. Telefon Bimbit *   ** No telefon bimbit , cth: 017XXXXXXX (Tanpa sengkang/ Jarak) 
No. Telefon Rumah
Pendapatan Bulanan * RM
Pendapatan Pasangan RM
Email * ** Sila masukkan email gmail untuk makluman status permohonan dari masa ke semasa.
Berapa lama menetap di Kedah *
  :: MAKLUMAT WARIS/ PENJAGA YANG SAH  ::
No KP * ** No Kad Pengenalan , cth: 831112111111 (Tanpa sengkang) 
Nama *
Tarikh Lahir *
Negeri Kelahiran *
No. Telefon Bimbit *
No. Telefon Rumah
Hubungan Dengan Pemohon *
Alamat
( Klik jika alamat sama dengan pemohon.)

 

Poskod & Negeri

*


 
Pekerjaan
Pendapatan Bulanan * RM
  :: MAKLUMAT TANGGUNGAN WARIS/ PENJAGA  ::
Bawah Umur **Bil. tanggungan yang berusia 6 tahun dan ke bawah
Sekolah Rendah **Bil. tanggungan yang menuntut di sek. rendah
Sekolah Menengah **Bil. tanggungan yang menuntut di sek. menengah
Institusi Pengajian Tinggi **Bil. tanggungan yang menuntut di IPT
Lain-lain **Bil. tanggungan yang tidak bekerja (bawah umur 21) atau hilang upaya (tiada had)
  :: MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI (SELAIN PEMOHON & WARIS YANG TERTERA)  ::
Nama *
Hubungan Dengan Pemohon *
No. Telefon Bimbit *
No. Telefon Rumah  
  :: MAKLUMAT PENGAJIAN  ::
Peringkat Pengajian *
Jenis Pengajian *
Nama Pusat Pengajian * ** Nama penuh rasmi Pondok
Alamat Pusat Pengajian

 

Poskod & Bandar

*


 
Negeri Pusat Pengajian *
No Pendaftaran Pusat Pengajian (JAKIM) *
Matapelajaran/ Kitab yang dipelajari * ** Senarai sebahagian kitab yang dipelajari
Nama Guru utama di Pusat Pengajian *
Tahun Mula Sesi Pengajian *
Tempoh Belajar di Pondok *
Adakah anda pernah menerima agihan Zakat untuk pengajian pondok sebelum ini? *
  :: MAKLUMAT AKAUN BANK  ::
A) MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON
Nama Akaun bank (Pemohon) *
No. Akaun Bank (Pemohon) * ** masukkan Nombor sahaja
Nama Pemilik Akaun (Pemohon) *

B) STATUS PENGAJIAN SEMASA

Adakah Anda berada di Pondok Sekarang?

*
Jika tidak nyatakan sebab
  :: MUAT NAIK DOKUMEN  ::
** Sila lampirkan (muat naik) SEMUA dokumen sokongan yang berkaitan.
Jenis Fail : PDF, JPEG, JPG, PNG
Saiz Fail : < 3MB
Salinan Kad Pengenalan Pelajar(Pemohon) *  
Salinan Kad Pengenalan Waris/ Penjaga *  
Sijil Pendaftaran Pondok dengan Jabatan/ Majlis Agama Islam Negeri *  
Borang Pengesahan Status Pengajian oleh Pusat Pengajian (Borang telah ditandatangani dan dicop oleh Pusat Pengajian) *  
Salinan Akaun Bank Pemohon (Pelajar) *  
Lain-lain dokumen khusus yang perlu disertakan bersama permohonan seperti Akaun Bank Penama Lain (bagi yang berkaitan sahaja)  
  :: KATA LALUAN PENGGUNA  ::
** Sila masukkan Kata Laluan. Nombor Kad Pengenalan dan Kata Laluan akan digunakan untuk mengemaskini permohonan anda.
Kata Laluan * ** Antara 6 sehingga 16 aksara
Pengesahan Kata Laluan * ** Antara 6 sehingga 16 aksara
  :: PERAKUAN PEMOHON  ::
Dengan Nama Allah, Bahawasanya:
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang saya berikan adalah benar dan tertakluk menurut Akta Akaun Bersumpah 1960.
Saya juga mengesahkan bahawa saya sedang menuntut pengajian di Pondok secara sepenuh masa.
Sekiranya maklumat ini didapati palsu, saya boleh didakwa dan permohonan saya akan dibatalkan, serta pihak LZNK boleh bila-bila menuntut kembali agihan yang telah di kreditkan kepada saya.